O médico orientou a sua cirurgia ou tratamento e a operadora do Plano de Saúde negou a cobertura por não constar no Rol da ANS?
É comum as operadora de Planos de Saúde negarem procedimentos e tratamentos que não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Dessa forma é raro o paciente conseguir seu tratamento, pois as operadoras se sentem desobrigadas e o caminho mais fácil é não analisar como se deu a solicitação e sim negá-lo.
Acontece que cada indivíduo é único, e a condição de saúde de uma pessoa também, logo, cada solicitação de procedimento e tratamento deve ser analisado de forma específica e não ampla, como é de costume acontecer.
Justamente por isso, é comum o paciente necessitar recorrer ao auxílio de um advogado para que o seu direito seja analisado, e caso seja verificado que ele tem direito ao tratamento ou medicamento prescrito, o caminho para viabilizar o cumprimento do seu direito é uma ação judicial.
“Se minha cirurgia ou tratamento forem negados eu tenho direito a cobertura pelo plano de saúde?”
Antes de responder, você precisa entender que o Rol da ANS atualmente é exemplificativo, mas ele não tem condições de amparar as inúmeras e milhares de doenças, tratamentos e procedimentos necessários e existentes. Qualquer tratamento pode ser incluído no Rol da ANS!
Você não tem motivos para ter MEDO do ROL da ANS! Talvez um profissional não especializado te diga que se um procedimento não estar no rol significa ausência de direito. Isso está ERRADO!
Porém, é mais fácil às operadoras negarem os tratamentos por negativas diversas, inclusive indicando que o mesmo encontra-se fora do Rol da ANS.
O rol da ANS é EXEMPLIFICATIVO, se seu médico indicou seu tratamento, procedimento cirúrgico, material cirúrgico necessário, terapias, entre outras, é porque o que ele te indicou é o mais adequado a sua saúde, sendo a negativa uma prática ABUSIVA!
Respondendo ao questionamento, para que seu tratamento ou cirurgia seja custeado pela operadora de plano de saúde após uma negativa da operadora, indicando que o procedimento está fora do Rol da ANS ou qualquer outro motivo, devem ser observadas algumas situações:
a) Seu tratamento prescrito é o único viável para melhora da condição da sua saúde, não havendo tratamento substitutivo previsto no Rol da ANS que lhe traga resultados favoráveis;
b) Os demais tratamentos previstos no Rol da ANS foram esgotados e/ou são ineficazes para o seu caso específico;
c) A inclusão do procedimento solicitado não foi expressamente indeferida pela ANS;
d) O seu tratamento possui evidências cientificamente comprovadas da eficácia em seus resultados;
e) Há recomendações científicos de órgãos nacionais e inclusive internacionais para aplicação da metodologia do cirurgia/tratamento prescrito.
O que fazer em situações de negativa?
1. Ter em mãos a negativa do plano de saúde:
Primeiramente você deve pedir que a operadora de plano de saúde forneça um documento formal, por escrito, indicando porque gerou a negativa de cobertura do seu tratamento. Por lei, as operadoras são obrigadas a fornecerem essa negativa formal no prazo máximo de 24 horas.
2. Laudo médico indicando a necessidade do tratamento:
Uma vez que o relatório médico indica que o tratamento prescrito é o único eficiente e eficaz à garantia da sua saúde, a operadora do plano de saúde não pode negar os meios para resguardar seu tratamento, mesmo que ele não esteja no Rol da ANS.
3. Estar em posse do seu contrato com a operadora de plano de saúde:
Você pode pedir no SAC, por e-mail ou presencialmente na administração da sua operadora o contrato de adesão do seu plano de saúde. Se você tiver dificuldades não se preocupe, seu advogado pode te ajudar a conseguir.
4. Procurar uma advogada especialista para te ajudar:
Com a negativa administrativa da operadora e o laudo médico a judicialização com medida liminar poderá ser o melhor caminho para você ter seu direito a realização do seu tratamento o quanto antes!
Não deixe de garantir seu direito à saúde enquanto você paga valores absurdos nas mensalidades do seu plano para garantir sua cobertura quando você mais precisa!
Nosso escritório é especializado em ações de negativas de tratamentos e procedimentos e está apto para te ajudar!
